El dolor es un importante problema de salud con graves consecuencias sociales y económicas. El costo anual del manejo del dolor en los EE. UU. En 2010 fue de $ 560–635 mil millones, lo que fue una estimación conservadora porque excluyó el costo del manejo del dolor que afecta a las personas institucionalizadas [ 1 ]. Los tratamientos médicos convencionales son solo moderadamente efectivos y, a menudo, causan efectos secundarios adversos. La mayoría de las personas que sufren dolor en los EE. UU. Y Europa han informado de un control inadecuado del dolor, y un tercio se preocupa por la adicción a los analgésicos [ 2 , 3 ]. Las condiciones de dolor parecen tener un mayor impacto negativo en los factores que afectan la calidad de vida, como el desempeño laboral, el sueño y el estado de ánimo, en comparación con otros problemas de salud [ 4 ,5 ]. Dado el aumento de la esperanza de vida y el envejecimiento de la población, es probable que el manejo apropiado del dolor y la reducción de la discapacidad adquieran mayor importancia.
La acupuntura, que es un pilar en las prácticas de salud de la medicina tradicional china, se usa comúnmente para el tratamiento del dolor. Existe evidencia sustancial de que la acupuntura es efectiva en el tratamiento del dolor agudo [ 6 – 8 ] y crónico [ 9 ]. Hasta la fecha, se han realizado más de 80 revisiones sistemáticas para evaluar el papel de la acupuntura y las terapias relacionadas en el alivio del dolor. Sin embargo, los resultados de estas revisiones sistemáticas están lejos de ser unánimes. La mayoría de las revisiones informaron resultados positivos para el alivio del dolor en la lumbalgia y la osteoartritis por acupuntura [ 10 – 12 ]. Dos revisiones sistemáticas recientes [ 13 , 14] examinó la eficacia de la acupuntura en el alivio del dolor relacionado con el cáncer, y ambos informaron resultados positivos. La revisión sistemática y el meta-análisis de Lu et al. sugirió que la acupuntura era útil para disminuir el dolor postoperatorio [ 15 ]. Sin embargo, la eficacia de la acupuntura como tratamiento del dolor en otras afecciones como el dolor neuropático [ 16 ] o la fibromialgia [ 17 ] no es concluyente. Ernst et al. realizó una revisión de las revisiones [ 18 ] y concluyó que la acupuntura no es eficaz para reducir el dolor.
Varios factores, como la manipulación de la acupuntura [ 19 , 20 ], la sensación de acupuntura [ 21 ], la prescripción de acupuntura [ 22 ], el estado patológico [ 23 ] y los tipos de dolor [ 24]], puede afectar la evaluación del efecto terapéutico de la acupuntura. La duración de la estimulación de la acupuntura y el paradigma de la acupuntura, así como la evaluación del efecto analgésico después del tratamiento con acupuntura en diferentes ensayos clínicos, han sido variados, y estos factores dependientes del tiempo pueden ser un factor determinante en la evaluación del efecto analgésico de la acupuntura. Los efectos de la acupuntura se pueden clasificar como los efectos inmediatos (inmediatamente después del final del primer tratamiento) o los efectos acumulativos de los tratamientos de acupuntura múltiple [ 25 , 26]]. Hasta la fecha, la mayoría de los ensayos clínicos y las revisiones sistemáticas se han centrado en los efectos analgésicos acumulativos. De hecho, el efecto analgésico inmediato podría tener importancia clínica para determinar la eficacia final de la acupuntura en el manejo del dolor debido a los siguientes factores. (1) Los componentes psicológicos, como el condicionamiento y la expectativa, pueden desempeñar funciones importantes en la analgesia inducida por la acupuntura. Los pacientes que reciben poco beneficio o no tienen un efecto analgésico inmediato después del primer tratamiento pueden esperar que tengan menos probabilidades de obtener beneficios del tratamiento posterior. (2) Para muchos pacientes con dolor postoperatorio agudo y dolor de parto, el efecto analgésico informado de la acupuntura generalmente refleja el efecto inmediato.27 , 28 ], lo que sugiere que hay mecanismos subyacentes específicos para el efecto analgésico inmediato de la acupuntura.
Hasta la fecha, no hay una revisión sistemática publicada o un metanálisis del efecto analgésico inmediato de la acupuntura. Por lo tanto, realizamos una revisión sistemática y un metanálisis para evaluar el efecto inmediato de la acupuntura para varios dolores relacionados con la enfermedad a fin de resumir la evidencia disponible, evaluar la calidad de esa evidencia y ofrecer sugerencias para futuras investigaciones y tratamientos. Cumple con PRISMA (Tabla S1; consulte la Tabla S1 en el Material complementario disponible en línea en https://doi.org/10.1155/2017/3837194) se realizó una revisión sistemática con los siguientes objetivos: (1) comparar el efecto analgésico inmediato y la seguridad de la acupuntura en el tratamiento del dolor relacionado con la enfermedad con los de la acupuntura simulada y otros tratamientos activos; (2) identificar factores específicos asociados con resultados positivos; y (3) identificar áreas para futuros tratamientos e investigaciones.
2. Materiales y métodos
2.1. Estrategia de búsqueda
En el presente estudio, aplicamos los métodos de revisión recomendados por el Manual Cochrane actualizado para revisiones sistemáticas de intervenciones [ 29 ]. El protocolo de esta revisión sistemática se ha registrado en PROSPERO ( http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/DisplayPDF.php? ID = CRD42016038154). Buscamos en las siguientes bases de datos para recuperar los registros de las primeras publicaciones hasta las publicadas hasta el 15 de noviembre de 2016: PubMed / MEDLINE, el Registro Central de Ensayos Controlados Cochrane, y tres bases de datos chinas, incluida la Infraestructura Nacional del Conocimiento de China (CNKI), Wanfang, y plataformas VIP. Los términos relacionados con la acupuntura, incluidos la acupuntura, la electroacupuntura y los términos relacionados con la aguja y el dolor, que incluyen dolor, dolor y analgesia, se utilizaron como términos clave de búsqueda en las bases de datos en inglés. Los siguientes términos clave se usaron en las bases de datos digitales chinas: zhenjiu, zhenci, dianzhen, zhen y tong (que se traducen en acupuntura, acupuntura con aguja, electroacupuntura, aguja y dolor, resp.). Nuestra búsqueda se limitó a ensayos publicados en inglés y chino. Se revisaron las listas de referencias de todos los ensayos y revisiones recuperados; También se realizaron búsquedas manuales de resúmenes y resúmenes de congresos relevantes, así como estudios en curso y no publicados. Dos revisores evaluaron de forma independiente cada uno de los informes para determinar su elegibilidad. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión.
2.2. Criterios de inclusión
Los estudios que cumplieron con los siguientes criterios se incluyeron en la presente revisión: (1) ensayos clínicos controlados aleatorios; (2) ensayos que comparan la acupuntura con la acupuntura simulada, ningún tratamiento o medicamentos occidentales eficaces (por ejemplo, anestésicos o analgésicos); (3) estudios que incluyen participantes con dolor inespecífico; es decir, no hubo restricciones en cuanto al tipo, la causa o la duración del dolor; y (4) estudios que miden el alivio del dolor autoinformado utilizando escalas como la escala analógica visual (VAS), la escala de calificación numérica (NRS) o la escala de calificación verbal (VRS). El resultado de esta revisión fue el alivio del dolor inmediatamente después del primer tratamiento (es decir, menos o igual a 30 minutos después del final del tratamiento) desde el nivel de referencia.
2.3. Criterio de exclusión
Excluimos los ECA que comparan diferentes tipos de acupuntura entre sí, o aquellos que usan la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) como tratamiento, o los de control del dolor perioperatorio, o aquellos que usan el dolor de presión / palpación como el resultado único.
2.4. Recogida y análisis de datos
Dos autores (AX y KC) extrajeron de forma independiente las características del estudio y los datos de los resultados de los estudios incluidos. Los desacuerdos entre los autores se resolvieron mediante discusión y, en caso de desacuerdo continuo, se consultó a un tercer revisor (SL). Dado que el resultado para nuestra revisión fue la mejoría en el dolor inmediatamente después del final del primer tratamiento, en el caso de que los ECA informaran los resultados en múltiples momentos después del tratamiento, utilizamos los datos en el momento más cercano al final del tratamiento. En los casos en los que solo estaban disponibles las puntuaciones finales y de referencia, calculamos el cambio medio de la puntuación restando el valor final medio del valor de referencia promedio y calculamos la desviación estándar del cambio con respecto a la base utilizando un coeficiente de correlación [ 43]. En los casos en que solo estaban disponibles los intervalos de confianza (IC), calculamos los IC para los valores medios para calcular las desviaciones estándar [ 44 ]. En los casos en que los valores solo estaban disponibles en cifras, utilizamos una regla para medir el valor de los resultados del dolor. Combinamos los resultados de los grupos en los que se adoptó la acupuntura real [ 36 ] para crear una comparación por pares de acuerdo con el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones [ 43 ].
2.5. Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos
Para cada uno de los estudios incluidos, evaluamos el riesgo de sesgo mediante la herramienta de riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane [ 45 ], que evalúa siete factores que podrían aumentar el riesgo de sobre o subestimar el efecto de una intervención.
En la evaluación del cegamiento de los participantes y evaluadores, asignamos a los ensayos controlados falsamente un juicio de “incierto” a menos que estuviéramos seguros de que el control simulado fue lo suficientemente convincente como para cegar completamente a los participantes al tratamiento que se estaba evaluando. Consideramos que los ensayos controlados simulados tienen un bajo riesgo de sesgo para el cegamiento si el ECA (i) evaluó la credibilidad del tratamiento simulado y descubrió que era indistinguible de la acupuntura verdadera o (ii) usó una aguja simulada penetrante o una aguja simulada validada (p. ej., la aguja de Streitberger [ 46 ]). Dos de los autores (KC y AX) evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo para cada dominio. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión.
2.6. Evaluación de la adecuación de la acupuntura
Dos acupunturistas (SL y XS) con una experiencia clínica combinada de casi 40 años en el tratamiento del síndrome de dolor con acupuntura, y que habían trabajado previamente en ECA de acupuntura, evaluaron la idoneidad de la acupuntura administrada en los ensayos. Se evaluaron la idoneidad de cuatro aspectos de cada intervención de acupuntura: la elección de los puntos de acupuntura, la técnica de punción, la duración del tratamiento y la experiencia del acupunturista [ 47]. El número total de sesiones y la frecuencia del tratamiento no se tuvieron en cuenta en la evaluación ya que, según la definición del efecto inmediato descrito anteriormente, solo el primer tratamiento fue importante en el presente estudio. La probabilidad de que la intervención simulada tenga actividad fisiológica también se evaluó por medio de una pregunta abierta. Los evaluadores acupunturistas recibieron solo aquellas partes de las publicaciones que describían los procedimientos de acupuntura y simulacros para que sus evaluaciones no se vieran afectadas por los resultados de los ensayos. Para probar el éxito del cegamiento de los evaluadores a la publicación del estudio y los resultados, les pedimos que adivinaran la identidad de cada estudio evaluado. Los acupunturistas evaluaron las idoneidades de forma independiente y lograron el consenso mediante discusión.
2.7. Síntesis de datos y análisis estadístico
Solo agrupamos los datos de los ensayos que utilizaron controles similares (p. Ej., Acupuntura simulada, ningún tratamiento o tratamiento de inyección de medicamentos). Para los datos agrupados, las estadísticas de prueba de resumen se calcularon con el software RevMan, versión 5.1 [ 48 ], utilizando el modelo de efectos aleatorios para tener en cuenta la heterogeneidad esperada. Se evaluó la heterogeneidad mediante la estadística I 2 [ 49 ], que indica la proporción de variabilidad entre los ensayos que no se explica solo por casualidad [ 50 ]. La heterogeneidad estadística se evaluó mediante la estadística I 2 ; un yo 2el valor estadístico de 50% o más se consideró como una heterogeneidad sustancial. Todos los datos continuos informados para todos los estudios se representaron en parcelas forestales. No se realizó un metanálisis cuando hubo menos de dos estudios en una comparación según la definición de metanálisis [ 50 ].
Se analizaron los ensayos controlados de acupuntura simulada penetrantes y no penetrantes por separado; sin embargo, en los casos en que no hubo diferencias grandes o significativas en el efecto agrupado entre estos dos subgrupos de ensayos, agrupamos los datos de todos los ensayos disponibles disponibles.
Dos de los autores (AX y KC) calificaron de forma independiente la calidad general de la evidencia para cada resultado utilizando la clasificación de Clasificación, Evaluación y Evaluación de Recomendaciones (GRADE) [ 51 ].
2.8. Medidas del efecto del tratamiento
Los principales resultados de la revisión fueron las diferencias de medias estandarizadas (DME) en los resultados del dolor entre la acupuntura y cada uno de los grupos de control. Utilizamos los SMD como la medida principal del tamaño del efecto porque, aunque los ECA habían evaluado los mismos resultados, habían realizado las mediciones utilizando diferentes escalas (por ejemplo, VAS y NRS).
2.9. Análisis de subgrupos
Realizamos el análisis de subgrupos de dos características clínicas que podrían influir en el efecto analgésico inmediato de la acupuntura sobre el dolor: (1) el tipo de simulacro, penetrante o no penetrante; (2) la duración del dolor, agudo (≤3 meses) o crónico (> 3 meses) [ 12 ]. Se realizaron pruebas estadísticas para la interacción solo si cada subgrupo incluyó más de un estudio. Calculamos los valores de P , las estimaciones agrupadas y los valores de I 2 de cada uno de los dos subgrupos relevantes para las comparaciones de subgrupos de ambas características.
2.10. Análisis de sensibilidad
Teniendo en cuenta que el dolor clínico incluido en el presente estudio fue inducido por varias enfermedades, también realizamos el análisis de sensibilidad utilizando el enfoque de no recurrir. El estudio de Zhang et al. [ 42 ] se excluyó para un metanálisis adicional.
3. Resultados
3.1. Resultados de la búsqueda
La Figura 1 describe el procedimiento de búsqueda y selección a lo largo de la revisión. La búsqueda inicial en la base de datos electrónica identificó 2586 estudios potenciales de interés. Después de examinar estas citas por sus títulos y resúmenes, consideramos 102 artículos potencialmente elegibles para su inclusión y recuperamos los artículos completos correspondientes. De los 102 estudios, 89 se excluyeron debido al uso de otros tipos de acupuntura como controles, la definición incorrecta del efecto inmediato, los protocolos inexactos o el método cuasialeatorio de asignación de pacientes a cada grupo alternativamente, quedando 13 ECA elegibles [ 30 – 42 ]. Tablas delas tablas 11 yy22 Describir las características del ensayo y las intervenciones de acupuntura y control.
Diagrama de flujo que muestra el número de estudios incluidos y excluidos de la revisión sistemática.
tabla 1
Características de los ensayos controlados aleatorios
| Estudio, año | País | Enfermedad | N (M / F) | Edad media∗ (año) |
Acupuntura (puntos; tiempo de duración) |
Controlar | Punto de tiempo después del tratamiento para la evaluación. |
Evaluación del dolor |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Chen y Li [ 30 ] (2012) |
China | Cólico renal | 51 (39/12) | 39.72 (12.23) | EA (KI5, GB25, BL63, RN3, puntos de licitación; 30 minutos) | Inyección intramuscular de fortanodyn | 10 minutos | VAS |
|
|
||||||||
| Inoue et al. [ 31 ] (2006) |
Japón | Dolor lumbar | 31 (21/10) | 69.03 (7.06) | MA (un punto más doloroso; 20 segundos) | SA no penetrante | Inmediatamente | VAS |
|
|
||||||||
| Inoue et al. [ 32 ] (2009) |
Japón | Dolor lumbar | 26 (14/12) | 72.20 (7.62) | MA (de dos a cinco puntos de oferta; 20 segundos) | Inyección local de dibucaína | Inmediatamente | VAS |
|
|
||||||||
| Liu et al.[ 33 ] (2014) |
China | Dismenorrea | 501 (0/501) | 22,40 (2,80) | EA (SP6; 30 minutos) | (1) EA en el punto no relacionado (2) EA en SP |
inmediatamente | VAS |
|
|
||||||||
| Lu et al.[ 34 ] (2010) |
China | Rodilla OA | 20 (claro) | 63.85 (5.95) | EA (GB34, SP9, SP10, ST34, ST36; 30 minutos) | Sham EA en SPs | Inmediatamente | VAS |
|
|
||||||||
| Mejuto Vázquez et al. [ 35] (2014) |
España | Dolor de cuello | 17 (8/9) | 24.53 (5.54) | DN (MTrPs; 25-30 segundos) | Sin tratamiento | 10 minutos | NRS |
|
|
||||||||
| Maeda et al. [ 36 ] (2013) |
Estados Unidos | CTS | 59 (10/49) | 49.1 (9.8) | EA (PC7, TW5 or SP6, LI4; more than 5 minutes) | Nonpenetrating SA | Immediately | VAS |
|
|
||||||||
| Nabeta and Kawakita [37] (2002) |
Japan | Neck and shoulder pain | 34 (10/24) | 32.5 (11.37) | MA (two to twelve tender points; 5 minutes) | Nonpenetrating SA | Immediately | VAS |
|
|
||||||||
| Shin et al. [38] (2013) |
Korea | Low back pain | 58 (34/24) | 38.31 (7.97) | Motion style acupuncture (DU16, LR2, LI11; 30 minutes) | Local diclofenac sodium injection | 30 min | NRS |
|
|
||||||||
| Stival et al. [39] (2014) |
Brazil | Fibromyalgia | 36 (5/31) | 50.83 (9.51) | MA (PC6, HT7, SP6, LI4, LR2, ST36; 20 minutes) | Penetrating at SPs | Immediately | VAS |
|
|
||||||||
| Su et al. [40] (2010) |
China | Low back pain | 60 (35/25) | 39.6 (12.71) | MA (two ankle points; 30 minutes) | Nonpenetrating SA | Immediately | VAS |
|
|
||||||||
| Yang et al. [41] (2012) |
China | Sore throat | 74 (37/37) | 28.87 (13.78) | MA (LI4; retirando la aguja después de provocar la sensación) | Penetrando en SP | 1 minuto | VAS |
|
|
||||||||
| Zhang et al. [ 42 ] (2015) |
China | Migraña | 110 (52/58) | 24.50 (3.03) | EA (GB20, SJ5, GB8, GB34; 30 minutos) | Penetrando en SPs | Inmediatamente | NRS |
Tabla 2
Resumen de riesgo de sesgo.
| Estudio, año | Generacion desecuencias | Ocultamiento de la asignación | Participantes y cegador asesor. | Proveedor de tratamiento cegador | Datos de resultados incompletos abordados | Libre de informes selectivos | otros |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Chen y Li [ 30 ] (2012) |
Bajo | No está claro[b] | Alta [c] | Alto | Bajo | Bajo | Bajo |
| Inoue et al. [ 31 ] (2006) |
Bajo | Bajo | Bajo | Alto | Bajo | Bajo | Bajo |
| Inoue et al. [ 32 ] (2009) |
Bajo | No está claro[b] | Alta [c] | Alto | Bajo | Bajo | Bajo |
| Liu et al. [33 ] (2014) |
Bajo | Bajo | Bajo | Alto | Bajo | Bajo | Bajo |
| Lu et al. [34 ] (2010) |
No está claro [a] | No está claro[b] | Bajo | Alto | Bajo | Bajo | Bajo |
| Mejuto-Vázquez et al. [ 35 ] (2014) |
Bajo | Bajo | Alto [d] | Alto | Bajo | Bajo | Bajo |
| Maeda et al. [ 36 ] (2013) |
No está claro [a] | No está claro[b] | No está claro[e] | Alto | Bajo | Bajo | Alto[f] |
| Nabeta y Kawakita [ 37 ] (2002) |
Bajo | No está claro[b] | Bajo | Alto | Bajo | Bajo | Bajo |
| Shin et al.[ 38 ] (2013) |
Bajo | Bajo | Alta [c] | Alto | Bajo | Bajo | Bajo |
| Stival et al. [ 39 ] (2014) |
Bajo | No está claro[b] | Bajo | Alto | Bajo | Bajo | Bajo |
| Su et al. [40 ] (2010) |
Bajo | Bajo | Bajo | Alto | Bajo | Bajo | Bajo |
| Yang et al.[ 41 ] (2012) |
Bajo | Bajo | Bajo | Alto | Bajo | Bajo | Bajo |
| Zhang et al. [ 42 ] (2015) |
Bajo | Bajo | Bajo | Alto | Bajo | Bajo | Bajo |
3.2. Características de los estudios incluidos.
Finalmente, evaluamos un total de 13 estudios que incluyeron un total de 1,077 participantes con una edad media de 32 años (rango, 20-78 años). Para todos los ECA elegibles, los participantes debían haber sido diagnosticados con dolor relacionado con la enfermedad para la elegibilidad. De los 13 ECA, 4 investigaron LBP [ 31 , 32 , 38 , 40 ] y los 9 restantes investigaron dolor de cuello [ 35 ], dolor de cuello y hombro [ 37 ], síndrome del túnel carpiano (CTS) [ 36 ], artrosis de rodilla [ 34 ], fibromialgia [ 39 ], dismenorrea [ 33 ], dolor de garganta [ 41 ], cólico renal [ 30]], y la migraña [ 42 ]. Los ECA incluidos en esta revisión utilizaron el VAS o el NRS para medir los resultados del dolor. Mientras que 8 ECA [ 30 , 33 , 36 , 38 – 42 ] utilizaron puntos de acupuntura basados en la teoría de los meridianos y colaterales de la medicina tradicional china, 4 [ 31 , 32 , 35 , 37 ] usaron puntos sensibles cerca de las áreas más dolorosas, y 1 [ 40 ] utilizaron puntos basados en otra teoría de la acupuntura (es decir, el método de acupuntura de muñeca y tobillo). La electroacupuntura se administró en 5 ECA [ 30 , 33 , 34 , 36, 42 ] y acupuntura manual en 8 ECA [ 31 , 32 , 35 , 37 – 41 ]. De los 9 ECA que utilizaron acupuntura simulada como control, 4 utilizaron simulacros no penetrantes [ 31 , 36 , 37 , 40 ] y 5 utilizaron simulacros penetrantes [ 33 , 34 , 39 , 41 , 42 ]. De los 3 ECA que utilizaron la inyección de analgésicos como control, 2 [ 30 , 38 ] recibieron inyecciones de analgésicos intramusculares y 1 [ 32].] había administrado una inyección de anestesia local. Uno de los ECA incluidos [ 36 ] comparó los efectos de la acupuntura en puntos distales y locales y la acupuntura simulada; Por lo tanto, combinamos los resultados de los dos grupos de acupuntura reales para crear una única comparación por pares.
3.3. Adecuación de la acupuntura
Los puntos de acupuntura y las técnicas de punción se consideraron adecuados en todos los ensayos incluidos. Todos los ensayos incluidos en esta revisión se consideraron adecuados en términos de la duración del tratamiento, a excepción de los de Maeda et al. [ 36 ] y Yang et al. [ 41 ]. En el ECA de Maeda y cols., Solo se conocía el tiempo de exploración de la resonancia magnética funcional (5 min. Y 6 s) [ 36 ]. En el ensayo de Yang et al., La aguja se insertó y retiró rápidamente [ 41 ]. Ninguno de los ensayos informó la duración exacta del tratamiento, mientras que el resto de los ensayos incluidos en esta revisión sí lo hicieron. Mientras que los acupunturistas en 10 de los ensayos [ 32 – 38 , 40 – 42] se consideró que tenían la experiencia adecuada, no estábamos claros acerca de la experiencia de los acupunturistas en los 3 ensayos restantes [ 30 , 31 , 39 ] debido a que no hay una descripción de la experiencia de los acupunturistas en estos estudios. Los evaluadores de la adecuación de la acupuntura en esta revisión fueron cegados con éxito a todas las publicaciones incluidas y no pudieron distinguir los orígenes de los resultados incluidos.
3.4. Riesgo de sesgo en los estudios incluidos
De los 13 ensayos incluidos en esta revisión, 11 [ 30 – 35 , 37 – 39 , 41 , 42 ] se evaluaron como de bajo riesgo de sesgo en la generación de secuencias, mientras que los riesgos de sesgo de los 2 ensayos restantes [ 34 , 36 ] fueron evaluados como poco claros ( Tabla 1 , Figuras S1 y S2). Los ECA de Lu et al. y Maeda et al. afirmó haber asignado al azar a los participantes pero no describió sus métodos en detalle [ 34 , 36 ]. Casi la mitad (6/13) de los ensayos incluidos no mencionaron el ocultamiento de la asignación [ 30 , 32 , 34, 36 , 37 , 41 ] y, por lo tanto, se evaluó que tenían un riesgo de sesgo incierto en esta dimensión. Se evaluó que los 7 ensayos restantes tenían un bajo riesgo de sesgo en el ocultamiento de la asignación. En uno de los 9 ensayos controlados simulados [ 36 ], no estábamos seguros de que los participantes pudieran distinguir la simulación de la acupuntura verdadera porque este ensayo utilizaba la acupuntura simulada no penetrante como control, y no se había mencionado la credibilidad del simulacro ni de la simulación. Evaluado en la literatura anterior. Los 8 ECA controlados simulados restantes [ 31 , 33 , 34 , 37 , 39 – 42] habían utilizado acupuntura simulada penetrante o evaluaron / mencionaron la acupuntura simulada no penetrante en su estudio y, por lo tanto, se evaluó que tenían un bajo riesgo de sesgo en el cegamiento del participante / evaluador. Se consideró que todos los ensayos incluidos tenían un bajo riesgo de datos de resultados incompletos (sesgo de deserción) e informes selectivos (sesgo de informe) porque todos los pacientes habían completado la primera sesión de tratamiento así como la evaluación posterior al tratamiento, y no hubo retiros.
3.5. Efectos de las intervenciones.
3.5.1. Acupuntura versus acupuntura simulada
La acupuntura real mostró un mayor efecto de alivio del dolor inmediato en comparación con la acupuntura simulada (DME, −0.56; IC del 95%, −1.00 a −0.12; 9 ECA, Figura 2 ). Hubo una gran heterogeneidad de resultados en estos ensayos ( I 2 = 85%). Los resultados del análisis GRADE indicaron que la calidad general de las pruebas para este resultado fue moderada como consecuencia del riesgo incierto de sesgo de selección debido a la no disponibilidad de descripciones detalladas de la generación de secuencias y el ocultamiento de la asignación (4 ECA) y el riesgo incierto de sesgo de desempeño por cegamiento incierto (1 ECA).
Acupuntura versus acupuntura simulada: dolor. IC del 95%, intervalo de confianza; Norma, estandarizada.
3.5.2. Acupuntura versus inyección analgésica
Los resultados de los estudios de eficacia comparativa revelaron que la acupuntura se asoció con un alivio del dolor inmediato estadísticamente significativamente mayor en comparación con la inyección de analgésicos con fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) o anestésico local (DME, −1.33; IC del 95%, −1.94 a −0.72 ; 3 ECA; Figura 3 ). Hubo una gran heterogeneidad de resultados en estos ensayos ( I 2= 60%). Los resultados del análisis GRADE indicaron que la calidad de la evidencia para este resultado fue baja como consecuencia de un alto riesgo de sesgo de rendimiento y detección debido a datos inadecuados y la falta de cegamiento.
Acupuntura versus inyección analgésica: dolor. IC del 95%, intervalo de confianza; Norma, estandarizada.
3.5.3. Acupuntura versus ningún tratamiento
La acupuntura se asoció con un alivio del dolor inmediato estadísticamente significativamente mayor que la falta de tratamiento (DME, −1.63; IC del 95%, 2.77 a −0.49; 1 ECA). Los resultados del análisis GRADE indicaron que la calidad de la evidencia para este resultado fue baja como consecuencia de un alto riesgo de sesgo de rendimiento y detección debido a datos inadecuados y la falta de cegamiento.
3.6. Análisis de subgrupos
No hubo diferencias estadísticamente significativas en las estimaciones del efecto entre los dos sustratos para cualquiera de las características clínicas, es decir, el tipo de simulacro ( P = 0.56, Figura 2 ) y la duración del dolor ( P = 0.92, Figura 4 ). Los resultados mostraron que la acupuntura verdadera fue estadísticamente más efectiva que la acupuntura simulada no penetrante (DME, −0,70; IC del 95%, −1,21 a −0,20; 4 ECA; I 2 = 61%); sin embargo, el resultado combinado no fue estadísticamente significativo cuando se comparó con el de la acupuntura simulada penetrante (DME, −0,46; IC del 95%, −1,11 a 0,18; 5 ECA; I 2= 90%). Para la duración del dolor, los resultados mostraron que la acupuntura real fue estadísticamente significativamente más efectiva que la acupuntura simulada para el dolor crónico (DME, −0,54; IC del 95%, −0,88 a −0,21; 6 ECA; I 2 = 50%); sin embargo, el resultado combinado no fue estadísticamente significativo para el dolor agudo (DME, −0,48; IC del 95%, −1.76 a 0,80; 3 ECA; I 2 = 95%).
Análisis de subgrupos con la duración del dolor (agudo versus crónico) para los ensayos controlados simulados. IC del 95%, intervalo de confianza; Norma, estandarizada.
3.7. Análisis de sensibilidad
Como se muestra en la Tabla 3 , la heterogeneidad de los meta resultados controlados falsamente disminuyó ( I 2 = 68%) cuando el estudio de Zhang et al. [ 42 ] fue excluido. La acupuntura real mostró consistentemente un mayor efecto de alivio del dolor inmediato en comparación con la acupuntura simulada y la inyección de medicamentos al excluir el estudio de Zhang et al. (DME, −0.72; IC del 95%, −1.06 a −0.38; 8 ECA, Figura 5 ) o cada uno De los otros incluidos. Después de excluir el estudio de Zhang et al., El metanálisis del subgrupo mostró que la acupuntura real fue mejor que la simulación penetrante en términos de la eficacia del alivio del dolor (DME, −0.75; IC del 95%, −1.27 a −0.23; 4 ECA, I 2 = 75.8%, Figura 5), y la acupuntura fue más efectiva que la acupuntura simulada para reducir el dolor agudo (DME, −1.08; IC del 95%, −1.45 a −0.72; 2 ECA, I 2 = 0%, Figura 6 ). La heterogeneidad del presente estudio parece ser principalmente del estudio de Zhang et al.
Tabla 3
Análisis de sensibilidad de los estudios incluidos.
| Estudio, año | Estadísticas con estudio eliminado | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Diferencia en los medios | Límite inferior | Limite superior | ValorZ | Valor dep | Yo 2 | |
| Acupuntura versus acupuntura simulada | ||||||
| Inoue et al. 2006 | −0.5 | −0.97 | −0.04 | 2,13 | 0.03 | 86% |
| Maeda et al. 2013 | −0.58 | −1.08 | −0.09 | 2,31 | 0.02 | 87% |
| Nabeta y Kawakita 2002 | −0.61 | −1.10 | −0.13 | 2.48 | 0.01 | 87% |
| Su et al. 2010 | −0.47 | −0.93 | −0.02 | 2.06 | 0.04 | 84% |
| Liu et al. 2014 | −0.62 | −1.20 | −0.04 | 2,10 | 0.04 | 87% |
| Lu et al. 2010 | −0.51 | −0.97 | −0.05 | 2,17 | 0.03 | 87% |
| Stival et al. 2014 | −0.51 | −0.98 | −0.04 | 2,14 | 0.03 | 86% |
| Yang et al. 2012 | −0.50 | −0.97 | −0.03 | 2.09 | 0.04 | 85% |
| Zhang et al. 2015 | −0.72 | −1.06 | −0.38 | 4.17 | <0.0001 | 68% |
| Acupuntura versus inyección analgésica. | ||||||
| Chen y Li 2012 | −1.56 | −2.30 | −0.82 | 4.14 | <0.0001 | 51% |
| Inoue et al. 2009 | −1.41 | −2.33 | −0.49 | 3.00 | 0.003 | 79% |
| Shin et al. 2013 | −1.00 | −1.48 | −0.53 | 4.12 | <0.0001 | 0% |
3.8. Seguridad de la acupuntura
Un total de 8 ensayos incluyeron descripciones de eventos adversos asociados con la acupuntura [ 30 , 32 , 33 , 35 , 38 , 40 – 42 ]. Siete de estos 8 ensayos no informaron eventos adversos después del tratamiento con acupuntura; Sólo Liu et al. [ 33 ] informaron un pequeño hematoma en uno de los pacientes en su grupo de acupuntura y un pequeño hematoma y dolor punzante experimentado, respectivamente, en un paciente de su grupo de acupuntura simulada penetrante. No se informaron eventos adversos graves en ninguno de los ensayos.
4. Discusión
Esta es la primera revisión sistemática y meta-análisis de ECA sobre los efectos inmediatos de la acupuntura para el tratamiento del dolor relacionado con la enfermedad. Se incluyeron un total de 13 estudios en nuestra revisión. Los resultados mostraron diferencias estadísticamente significativas entre la eficacia de la acupuntura real y los controles falsos para todos los tipos de dolor incluidos en esta revisión. Los SMD entre la acupuntura real y la acupuntura simulada de control fueron más bajos que aquellos entre la acupuntura real y el control sin acupuntura. Además, la acupuntura pareció ser más eficaz que la inyección de analgésicos (en el sitio intragluteal con infiltración analgésica o local con anestesia) para reducir el dolor. Los tamaños del efecto meta-analítico no fueron similares en las condiciones de dolor. No hubo pruebas de daño significativo causado por la acupuntura en ninguno de los ECA. Sin embargo, se debe enfatizar que esta falta de evidencia se basa en los resultados de unos pocos ensayos pequeños con un alto riesgo de sesgo. Por lo tanto, se justifica una interpretación cuidadosa antes de llegar a una conclusión positiva.
En comparación con la evaluación de los efectos acumulativos de la acupuntura, la determinación de los efectos inmediatos podría ser relativamente fácil; es decir, no es necesario considerar el punto final del tratamiento o la duración del seguimiento. La acupuntura también tiene una tasa de deserción escolar muy baja. Para la revisión sistemática y el metanálisis de la eficacia de la acupuntura, varios factores podrían afectar los resultados en la evaluación de los efectos acumulativos de la acupuntura, incluido el número total de sesiones de tratamiento, el período de tratamiento y la variación en los puntos finales, como Las de medidas de dolor y función en diferentes momentos. Debido a la exclusión o minimización de estos factores variables, la evaluación del efecto inmediato puede reflejar de cerca los efectos analgésicos reales de la estimulación de la acupuntura.
Los agentes analgésicos primarios, como la morfina, pueden usarse para el tratamiento del dolor agudo y crónico. El efecto máximo de la morfina es de alrededor de 20 minutos cuando se administra por vía intravenosa y de 60 minutos cuando se administra por vía oral, mientras que la duración de su efecto es entre 3 y 7 horas [ 52 , 53 ]. Los resultados de nuestra revisión sistemática y el metanálisis indican que la acupuntura muestra un efecto analgésico inmediato como tratamiento del dolor crónico. En general, la duración del inicio del efecto de la acupuntura es de 15 a 30 min [ 15 , 54 ]. La duración del efecto analgésico después de una única sesión de acupuntura es de aproximadamente 3 días, aunque esta duración no es consistente [ 55]. Por lo tanto, el efecto inmediato de la acupuntura puede tener importancia clínica como una alternancia para la medicación analgésica o como un método razonable para el tratamiento del dolor. Además, el éxito de la acupuntura como tratamiento del dolor a menudo se mide por el número de clientes que se encuentran en las instalaciones de tratamiento o tratamiento del dolor. Los beneficios aparentes del efecto analgésico inmediato de la acupuntura pueden incitar a los pacientes a recibir un tratamiento de acupuntura a largo plazo de forma voluntaria o abierto a otras formas de opciones de acupuntura. Por lo tanto, el éxito inmediato del tratamiento de acupuntura no debe sobreestimarse. En el presente estudio, no encontramos un mayor efecto de alivio de dolor inmediato de la acupuntura para el dolor agudo en comparación con la acupuntura simulada ( P= 0,46). Sin embargo, nuestro análisis de sensibilidad mostró que la acupuntura real fue más efectiva que la acupuntura simulada para reducir el dolor agudo de inmediato, si se excluye el estudio de Zhang et al. [ 42 ]. Esto podría explicarse por algunos factores variables, como los tipos de acupuntura simulada, los procedimientos de control y las medidas de resultado. Se requieren estudios rigurosos adicionales con metodologías estandarizadas para probar la eficacia de la acupuntura para el tratamiento del dolor agudo.
El diseño de un grupo de control es un desafío continuo para los ensayos clínicos de acupuntura. Muchos ensayos clínicos no pudieron detectar diferencias estadísticamente significativas en la eficacia del tratamiento entre el tratamiento con acupuntura y los grupos de control en términos de cualquiera de las medidas de resultado [ 56 – 58]]; los autores de estos ensayos llegaron a la conclusión de que la acupuntura no era más efectiva que cualquier intervención simulada, por ejemplo, el simulacro de contacto con la piel (no penetrante) y el simulacro de penetración de la piel para reducir el dolor. Sobre la base de los resultados de esta revisión sistémica y del estudio de metanálisis, encontramos que el tratamiento con acupuntura real tiene un alivio del dolor inmediato estadísticamente significativamente mayor que la acupuntura simulada no penetrante (DME, −0,70; IC del 95%, −1,21 a −0,20; 4 ECA), pero no se trata de acupuntura simulada penetrante (DME, −0,46; IC del 95%, −1,11 a 0,18; 5 ECA). Curiosamente, cuando excluimos el estudio de Zhang et al. [ 42 ], encontramos que la acupuntura real fue más efectiva que la acupuntura simulada para aliviar el dolor inmediatamente después del tratamiento con acupuntura, lo que indica que algunos tratamientos de acupuntura simulada no están inactivos.
Nuestra revisión sistemática y nuestro estudio de metaanálisis se centran en el efecto analgésico inmediato de la acupuntura. Esto plantea algunas preguntas interesantes. La primera pregunta es si el efecto analgésico inmediato después del primer tratamiento de acupuntura se puede utilizar como un factor predictivo para el éxito del tratamiento de acupuntura posterior o a largo plazo. La mayoría de los ensayos clínicos se centraron en los efectos analgésicos después del tratamiento de acupuntura múltiple. Pocos estudios evaluaron los efectos analgésicos después del tratamiento inmediato y los tratamientos de acupuntura múltiple. Por lo tanto, se deben realizar más estudios para aclarar este problema. La segunda pregunta es si el efecto analgésico inmediato de la acupuntura y los efectos analgésicos acumulativos después de los tratamientos repetidos de acupuntura comparten mecanismos comunes. Hasta ahora, no existe una documentación clara con respecto a los mecanismos subyacentes de estos dos efectos analgésicos. En función de los datos disponibles publicados, la inserción de los puntos de acupuntura local con aguja provoca la liberación de adenosina y cambios en la organización de los fibroblastos en la capa de tejido conectivo suelto [59 – 61 ]. Los efectos analgésicos acumulativos después de los tratamientos de acupuntura repetidos en el cerebro difieren del efecto analgésico inmediato después de un tratamiento de acupuntura. El efecto analgésico inmediato de la acupuntura fue el resultado de una activación cerebral extensa en regiones selectivas relacionadas con el dolor [ 62 ]. Sin embargo, los efectos analgésicos acumulativos de la acupuntura indicaron un hábito bimodal: al comienzo de la estimulación de la acupuntura apareció una respuesta cerebral positiva, que luego disminuyó y se volvió negativa hacia las etapas finales [ 28 ]. Desde la perspectiva neurohormonal, un solo tratamiento de acupuntura puede facilitar la liberación de péptidos opioides [ 19]. La administración repetida de electroacupuntura conduce al desarrollo de la tolerancia a los opioides [ 63 , 64 ]. Por lo tanto, aunque la acupuntura tiene efectos analgésicos inmediatos y acumulativos después de tratamientos repetidos, los mecanismos subyacentes pueden ser diferentes.
Nuestra revisión sistemática y estudio de meta-análisis tiene varias limitaciones. Solo se revisaron las literaturas en inglés y chino en el presente estudio y los datos potenciales de los estudios publicados en otros idiomas podrían existir y se ignoraron, lo que disminuyó la credibilidad de los resultados en el presente estudio en cierta medida. Incluimos ECA que evaluaron varios tipos de dolor, incluido el dolor crónico de cuello, LBP y dolor de rodilla. De hecho, el trabajo acumulado ha demostrado que la acupuntura es beneficiosa en el tratamiento de varios síndromes de dolor. Los efectos de la acupuntura en el dolor no específico pueden compartir los mecanismos subyacentes similares. En la medicina tradicional china, el dolor relacionado con la enfermedad se debe al estancamiento del flujo de energía “Qi” dentro de los meridianos. El dolor se trata local o distalmente a través de puntos de acupuntura a lo largo del meridiano, alejando la energía del dolor. Recientemente, La neurofisiología de la acupuntura ha sido investigada extensivamente. La anestesia local en los sitios de inserción de la aguja bloquea completamente el efecto analgésico inmediato de la acupuntura, lo que indica que estos efectos dependen de la conducción neural intacta. El efecto analgésico inmediato en varios tipos de dolor puede estar involucrado en la vía nociceptiva, incluidas las vías noradrenérgicas y serotonérgicas descendentes [65 ]. En nuestro metanálisis, se puede producir un alto nivel de heterogeneidad a partir de los valores de referencia, la manipulación de la acupuntura, los puntos de acupuntura seleccionados y la duración y frecuencia del tratamiento. Nuestra revisión tiene una serie de puntos fuertes. Primero, nuestra búsqueda de estudios relevantes fue extensa. Se exploraron bases de datos chinas clave además de las bases de datos en inglés. En segundo lugar, evaluamos las diferencias en el efecto analgésico inmediato de la acupuntura entre la acupuntura real y los diferentes tipos de controles. En tercer lugar, la revisión solo evaluó ECA, que tienen diseños de estudio adecuados para la determinación de los efectos de la intervención.
En conclusión, esta revisión facilita una mejor comprensión de la estimulación de la acupuntura y su efecto analgésico inmediato para el dolor relacionado con la enfermedad. Los resultados de nuestra revisión sistemática y el metanálisis sugieren que la evidencia del efecto analgésico inmediato de la acupuntura es alentadora, pero no convincente. Sin embargo, nuestra revisión ha arrojado hallazgos interesantes e innovadores y ha impulsado nuevas investigaciones. Para evaluar el efecto analgésico inmediato de la acupuntura, se requieren ensayos controlados aleatorios, de alta calidad y más rigurosos que comparen la acupuntura con el no tratamiento y la acupuntura simulada sin penetración en la piel.
Material suplementario
El material complementario incluyó el riesgo de sesgo en el presente estudio. Resumen del riesgo de sesgo de los ECA incluidos (Figuras S1); La evaluación del riesgo de sesgo para cada estudio incluido (Figuras S2). Como se muestra en las Figuras S1 y S2, se consideró que todos los ensayos incluidos tenían un riesgo bajo de datos de resultados incompletos (sesgo de deserción) e informes selectivos (sesgo de informe).
