Aunque el masaje es uno de los tratamientos (CAM) más populares complementarias y alternativas médicas para la ansiedad, su eficacia no se ha evaluado de forma rigurosa para un trastorno de ansiedad diagnosticado. Este estudio evalúa la efectividad del masaje terapéutico para las personas con trastorno de ansiedad generalizada (TAG).

Método

Sesenta y ocho personas con TAG fueron aleatorizados para masaje terapéutico (n = 23), termoterapia (n = 22) o la terapia sala de relajación (n = 23) para un total de 10 sesiones durante 12 semanas. La media de reducción de la ansiedad se midió mediante la Escala de Ansiedad de Hamilton (HARS). Los resultados secundarios incluyeron la reducción del 50% en HARS y resolución de los síntomas del trastorno de ansiedad, cambios en los síntomas depresivos (PHQ-8), la preocupación y la discapacidad relacionada con el TAG. Se compararon los cambios en estos resultados en los grupos de masaje y de control después del tratamiento ya los 6 meses usando la regresión ecuación de estimación (GEE) generalizada.

Resultados

Todos los grupos habían mejorado al final del tratamiento (Cambio medio ajustado calificaciones de las HARS oscilaron -10,0 a -13,0; p <0,001) y mantuvieron sus ganancias a los 26 semanas de seguimiento. No se observaron diferencias entre los grupos (p = 0,39). reducción de los síntomas y de la resolución del trastorno de ansiedad, síntomas depresivos, la preocupación y la discapacidad mostraron patrones similares.

Conclusiones

El masaje no era superior a los tratamientos de control, y todos mostraron algunas mejoras clínicamente importantes, probablemente debido a algún tipo de respuesta de relajación beneficiosa, pero generalizada. Debido a que el tratamiento en la sala de relax es sustancialmente menos costoso que los otros tratamientos, un tratamiento similar empaquetado de una manera clínicamente creíble podría ser la opción más rentable para las personas con trastorno de ansiedad que quieren probar terapias CAM orientado relajación.

Palabras clave: masaje, terapia, uso terapéutico, ensayos clínicos, trastorno de ansiedad generalizada aleatorizado, de relajación, ejercicios de respiración

INTRODUCCIÓN

La ansiedad y el estrés son los problemas más comunes y costosos que afectan a los adultos estadounidenses y son una razón principal para el uso de terapias médicas (CAM) complementarios y alternativos. Además, en comparación con la población general, reportaron el uso de terapias de CAM es mayor entre las personas con ambos describen a sí mismos [ 1 – 3 ] y problemas psiquiátricos diagnosticados [ 4 ]. De hecho, en una encuesta nacional de empleo de la MCA, las personas con ansiedad autodefinida o depresión reportaron tasas más altas de uso de CAM que aquellos con otras condiciones crónicas auto-definidas, excepto problemas de espalda o cuello [ 2 ]. Más de la mitad de estos individuos deprimidos o ansiosos utiliza uno o más tratamientos de la MCA. Masaje fue utilizado por el 5,2% de las personas con ansiedad, por lo que es la cuarta terapia de CAM utilizado más comúnmente para este problema, después de la relajación, imaginería y la cura espiritual [ 5 ]. “La ansiedad o la depresión”, fue principal queja del paciente en el 5% – 9% de las visitas consecutivas para dar masajes a los terapeutas en dos estados [ 6 ].

Síntomas de ansiedad reducido se han reportado en más de una docena de estudios de masaje para una serie de condiciones específicas que van desde la artritis juvenil [ 7 ] para el asma [ 8 ] y la depresión [ 9 ] en los niños, a los trabajadores del hospital con el estrés laboral sustancial [ 10 ] y a los adultos con dolor de espalda [ 11 ], el VIH [ 12 ], y la esclerosis múltiple [ 13 ]. Mientras que varios autores de artículos de revisión [ 14 – 18 ] indican que la literatura apoya el uso de masaje para reducir los síntomas de ansiedad en las personas con otras condiciones (al menos en el corto plazo), no fue posible encontrar ensayos clínicos para los pacientes con un diagnóstico ansiedad generalizada. Los rasgos característicos del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) lo hacen especialmente adecuado para tal estudio. Además de los supuestos beneficios del masaje en la reducción de la “ansiedad” en una amplia variedad de estudios [ 16 ], estudios de la comunidad indican que las personas con quejas de la tensión muscular, la fatiga, el dolor crónico y el insomnio, síntomas comunes en personas con trastorno de ansiedad, a menudo utilizar terapias CAM, incluyendo masaje [ 3 ; 19 ]. Además, una fracción sustancial de las personas con GAD según se informa prefieren los tratamientos no biomédicas [ 20 ; 21 ].

Por ello, realizó un ensayo que compara los efectos del masaje sobre las personas con trastorno de ansiedad con otros dos tratamientos agradables y relajadas, termoterapia (para el control de la atención personalizada y el medio ambiente) y una sala de relajación (para el control de medio ambiente). Si bien cada grupo de tratamiento contó con componentes distintos, todos los tratamientos comparten la misma sala de tratamiento e incluyeron música relajante y la respiración profunda. La hipótesis de que el masaje sería superior a los otros tratamientos ya que fue diseñado específicamente para mejorar la función del sistema nervioso parasimpático y aliviar los síntomas somáticos de GAD incluyendo la tensión muscular.

MÉTODOS

Diseño del estudio

Este ensayo aleatorio de 3 brazos se llevó a cabo en el Grupo de Salud, una organización sin ánimo de lucro, sistema de salud integrado que sirve a aproximadamente 600.000 personas inscritas en el estado de Washington y Idaho. La junta de revisión institucional en el Grupo de la Salud aprobó el protocolo del estudio. Todos los participantes del estudio dieron su consentimiento informado oral antes del análisis de la elegibilidad de teléfono e informado consentimiento por escrito después de los procedimientos del estudio habían sido explicados a ellos.

Los participantes / Población de estudio

Los inscritos Salud grupo de entre 18 y 70 años de edad que cumplieron con la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV (SCID) [ 22 ] criterios para un diagnóstico de trastorno de ansiedad y reportado al menos moderada ansiedad (puntuación de 18 o mayor) en la

Clasificación de Ansiedad de Hamilton escala (HARS) [ 23 ] eran potencialmente elegibles. Hemos utilizado por primera registros electrónicos para identificar a las personas con los códigos ICD-9 diagnóstico consistentes con TAG, “la ansiedad no especificado”, o distimia.

A continuación, utiliza una combinación de diagnósticos en el expediente médico y de detección preguntas de la entrevista (que se describe en la siguiente sección) para excluir a las personas con 1) el trastorno bipolar, la esquizofrenia, la hospitalización psiquiátrica o intento de suicidio en los últimos 24 meses, 2) “depresión primaria” ( es decir, los que tenían una puntuación PHQ-8 [ 24 ; 25 ] de más de 14), 3) el retraso mental, 4) la demencia, 5) el consumo de alcohol sustancial (basado en 3 preguntas de la alcoholemia prueba de identificación (auditoría) [ 26 ; 27 ], 6) las características que los hacen candidatos inapropiados para el masaje (es decir, hipersensibilidad al tacto o pérdida de sensibilidad, alteraciones cardiovasculares graves, tromboflebitis, o trombosis venosa profunda; golpes recientes o ataques al corazón, el embarazo), 7) la vida condiciones amenazantes que podría estar asociado con la ansiedad (por ejemplo, cáncer, SIDA), 8) características haciéndolos incapaces de completar el protocolo de estudio (es decir, incapaz de hablar o leer Inglés, los planes para mover fuera de la ciudad, dispuestos a asistir a las sesiones de tratamiento ), 9) el uso de masajes para la ansiedad o la depresión en el año anterior (o que tenían la intención de hacerlo), o 10) la imposibilidad de asistir a las sesiones de tratamiento en la Clínica Group Health Research.

Reclutamiento y aleatorización

El reclutamiento se produjo a partir de agosto de 2007 hasta abril de 2008. Las cartas de invitación fueron enviadas a los pacientes que: 1) se había realizado una visita a un proveedor de salud del grupo en los 12 meses anteriores, que resultó en el diagnóstico de trastorno de ansiedad, “la ansiedad no especificado”, o distimia, y 2), carecía de criterios de exclusión conocidos de acuerdo a los documentos electrónicos. Una hoja de información del estudio y la proyección cuestionario de 7 ítems para el TAG [ 28 ] se incluyeron con la carta de invitación. Se pidió a las personas interesadas en el estudio para devolver su cuestionario completado GAD en un sobre pre-pagado como el primer paso en el proceso de elegibilidad. Los individuos cuyos resultados indicaron que eran propensos a tener GAD entonces se llamó por teléfono por el personal del estudio y evaluado para su posterior elegibilidad por descartar a aquellos con preocupación incontrolable, el uso abundante de alcohol, enfermedades graves o cirugía reciente o el uso de masajes para la ansiedad o la depresión en el pasado año. Se preguntó a los que quedan provisionalmente elegibles para venir a nuestra clínica de investigación para una evaluación de elegibilidad en persona final (para confirmar los síntomas del TAG según la SCID, ansiedad moderada, medida por el HARS y sin depresión primaria de acuerdo con el PHQ-8) . Las personas elegibles que deseen se les administró un cuestionario de referencia y luego les pide asistir a su primera visita de tratamiento. La aleatorización se produjo inmediatamente después de la cita de referencia para que el grupo de tratamiento no fue revelado a los participantes en el estudio hasta que llegaron para su primera visita de tratamiento.

Los tratamientos se asignan utilizando un diseño de bloques al azar independiente programada con el paquete estadístico R [ 29 ]. Hemos generado aleatoriamente bloques secuenciales de tres, seis o nueve y asignamos un número igual de los tres tratamientos dentro de cada bloque. Asignaciones de tratamiento fueron colocados en sobres opacos, numerados secuencialmente por un investigador que no participan en el reclutamiento de participantes o de la aleatorización. Estos sobres se almacenaron en un armario cerrado con llave hasta que se necesite.

Los tratamientos de estudio

Se espera que los participantes en todos los grupos para hacer 10 visitas semanales de una hora a la Clínica de Investigación en Salud Grupo dentro de un período de 12 semanas. La sala de tratamiento contenía una mesa de masaje, iluminación suave, un reproductor de CD y una pantalla para ocultar el fregadero y armarios. Una grabación de sonidos de la naturaleza o de otro tipo de música relajante seleccionado por el participante se jugó a un volumen bajo en todos los tratamientos. Todos los participantes siguieron teniendo acceso a sus servicios de salud a lo dispuesto por su seguro. Los tratamientos fueron proporcionados por tres terapeutas de masaje con licencia femeninos que habían estado en la práctica de 6, 11 o 21 años. Los terapeutas recibieron una amplia formación en los tres protocolos de tratamiento.

Masaje terapéutico

El protocolo de masaje fue diseñado por un psiquiatra osteopática con amplia experiencia en el uso de técnicas manuales similares a los empleados comúnmente por los terapeutas de masaje. El protocolo fue revisado y revisado por un grupo diverso de profesionales de masaje y educadores.

El terapeuta de masaje realizado técnicas de evaluación cortos (por ejemplo, activa rango, pasiva y de resistencia del movimiento, la palpación de los tejidos blandos) para permitir la personalización del protocolo a las necesidades de cada participante. El tratamiento consistió en 9 centrales “versiones” de regiones del cuerpo o grupos musculares específicos, realizado mediante la liberación miofascial indirecta y diseñado tanto para mediar en la unidad del sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático) y liberar la fascia y asociados restricciones musculares en la zona de los hombros, la columna cervical (C2 a C7), los músculos y los músculos de la articulación y sternocleidomastiod atlantooccipitales en la columna torácica y lumbar (T1 a L2) y regiones sacra. técnicas de masaje sueco también se utilizaron para las transiciones entre las técnicas y extender la sensación de relajación a los brazos y las manos. El protocolo básico fue diseñado para tener aproximadamente 35 minutos, por lo que el terapeuta de masaje podría pasar tiempo adicional en las áreas de mayor tensión. A los participantes se les enseña la respiración profunda durante el masaje, y se les anima a utilizar la forma apropiada en las sesiones. Un folleto en la respiración profunda se da a los pacientes para la práctica diaria en casa.

Grupo de Control termoterapia

El protocolo de termoterapia fue diseñado por un terapeuta de masaje para proporcionar una experiencia agradable de calor y frío en un entorno en el que el practicante de masaje podría proporcionar una atención personalizada al participante.

El terapeuta de masaje realizado técnicas de evaluación breves para imitar la evaluación previa al tratamiento de masaje. El participante recibió entonces el calor emitido a través de las almohadillas térmicas y toallas calientes (completa cuerpo y pies), que se imponían lentamente en varias partes del cuerpo para maximizar la interacción entre el terapeuta y el participante. El participante empezó el tratamiento en la posición supina, pero también se trató en la posición prona. El terapeuta de masaje garantizaba que los participantes fueron colocados cómodamente en la mesa durante todo el tratamiento y se aplica el calor al cuerpo por protocolo. Los participantes también tuvieron períodos en el tratamiento cuando se eliminaron las toallas, para que pudieran sentir un contraste fresco. A lo largo del tratamiento, el terapeuta de masaje interactuó con los participantes de una manera cálida y amable, pero mantuvo la cantidad de tocar a un mínimo absoluto. Los participantes en este grupo se les enseñó la respiración profunda como se le dio parte del tratamiento y la misma hoja utilizada en el grupo de masaje para facilitar la práctica diaria en casa.

Descanso Habitación Grupo de Control

Los asignados al grupo control sala de relajación fueron ayudados para encontrar una posición cómoda acostado en la mesa de masaje y escuchó el CD que habían elegido. El terapeuta de masaje se aseguró de que los participantes sabían cómo utilizar los almohadones y mantas para acomodarse, se convirtió en el reproductor de CD y les informó que la sesión había terminado, pero por lo demás no tenía ninguna interacción con los participantes. Los participantes en este grupo se les dio el mismo folleto sobre técnicas de respiración profunda dados los otros grupos que les dio instrucciones sobre cómo practicar estas técnicas, tanto durante la visita a la clínica diaria y en el hogar.

Medidas de resultado

Los resultados se midieron al inicio del estudio y 12 y 26 semanas después de la aleatorización por en persona (línea de base y alrededor de un 12 por semana) o por teléfono entrevistadores (más de 12 a la semana y las 26 semanas) enmascarados al grupo de tratamiento. Además de evaluar los resultados primarios y secundarios, la línea de base entrevista en persona le preguntó acerca de las características sociodemográficas, antecedentes de depresión y ansiedad, y otras comorbilidades de salud mental, y los síntomas de TAG actuales.

La medida de resultado primaria fue la ansiedad escala de Hamilton (HARS), una escala de valoración clínico semi-estructurada de 14 ítems diseñado para evaluar la severidad de los síntomas de ansiedad comúnmente utilizados en medicamentos y psicoterapia ensayos [ 30 , 31 ]. Contiene dos subescalas que evalúan psicológica (por ejemplo, la aprensión ansiosa) y los síntomas somáticos.

La preocupación fue evaluada por el Cuestionario de Penn State preocupación [ 32 ]. Se utilizó la sintomatología somática subescala de la Escala de Ansiedad de Hamilton para medir los síntomas somáticos. La depresión se midió con el Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-8) [ 24 , 25 ]. Discapacidad relacionada con GAD se midió con la Escala de Discapacidad de Sheehan [ 33 ]. Además, se pidió a los participantes en los grupos de masaje y termoterapia sobre Alliance terapeuta utilizando una modificación del Inventario de Alianza de Trabajo – Versión Paciente {Horvarth de 1989 # 3088}. Al final de la entrevista 12 semanas, hemos utilizado una pregunta abierta preguntar sobre el efecto, en su caso, su tratamiento tuvo en sus pensamientos, sentimientos, reacciones o actividades.

Por último, se pidió a los participantes acerca de las experiencias adversas en cada visita y durante los cuestionarios de seguimiento 12 y 26 semanas de duración.

Análisis estadístico

Hemos utilizado un enfoque de intención de tratar a todos los análisis, es decir, los individuos se analizaron mediante la asignación de tratamiento, independientemente de que asistieron a las sesiones de tratamiento. El resultado primario fue la puntuación total al final del tratamiento en la HARS. Como resultados secundarios, que también examinó el porcentaje de personas en cada grupo que eran “respondedores al tratamiento”, tal como se define por una reducción del 50% o más en el valor de referencia de la HARS [ 34 ], y la proporción cuyos síntomas se resolvieron, como definido por una puntuación de 7 o menos en la HARS [ 34 ]. Otros resultados secundarios incluyeron cambios medios en las puntuaciones descritas en el apartado anterior. Para los resultados continuos, se utilizaron modelos de regresión lineal, mientras que para los resultados binarios, se utilizó regresión logística. Todos los modelos se ajustaron utilizando ecuaciones de estimación generalizadas (GEE; [ 35 ]) para tener en cuenta la posible correlación dentro de los individuos a través del tiempo. Todos los valores de p se basan en dos colas Estadísticas Wald, a menos que se especifique lo contrario. La significación estadística se definió utilizando un alfa = 0,05 y todos los intervalos de confianza son los intervalos de confianza del 95%. Los modelos ajustados controlados por los valores basales de la variable de resultado, el género, la edad y los ingresos. También se realizó un análisis de sensibilidad de ajustar todas las variables de referencia que fueron estadísticamente diferentes entre los grupos de tratamiento. Debido a que 10 de 68 participantes carecían de datos de referencia sobre la duración de los síntomas actuales de GAD recodificamos valores que faltan por tener una duración de un año o más en el análisis de sensibilidad.

RESULTADOS

El reclutamiento de pacientes y Seguimiento

Se evaluaron 667 participantes potenciales para la elegibilidad mediante un proceso de varias etapas de selección: 69 (10%) fueron elegibles y asignados al azar ( Figura 1 ). Entre los que no aleatorizado, el 79,9% (n = 478) no fueron elegibles en algún momento en el proceso de selección, con la mayoría encontrado inelegible por el agente de control GAD (n = 214) o en la pantalla del teléfono (n = 165). El estado de elegibilidad de los 86 personas que se negaron a continuar con el proceso de selección era desconocido. Treinta y cuatro personas nunca fueron seleccionados para optar porque el período de reclutamiento había terminado. Uno de los participantes fue excluido después de la aleatorización, pero antes de recibir el tratamiento, después de que oímos la ansiedad de este individuo puede haber sido causado por una condición de salud grave diagnosticado recientemente.

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